L’innovatività nel settore Healthcare in Italia

In un momento storico in cui l'innovazione guida il progresso in ogni ambito, il settore Healthcare emerge come terreno fertile per trasformazioni epocali. Ma cosa si intende esattamente per "innovatività" in questo settore? E come classificarla?

Ce ne parla Dario Lidonnici, Founder & Managing Director presso More Than Access (MTA) e docente di 24ORE Business School.

Cenni storici sull’innovatività

Già nel XVI secolo Niccolò Machiavelli aveva evidenziato le difficoltà che l'innovazione può incontrare (Il Principe, Capitolo VI – De’ Principati nuovi che s’acquistano con l’arme proprie e virtuosamente):

E debbasi considerare come non è cosa più difficile a trattare, né più dubbia a riuscire, né più pericolosa a maneggiare, che farsi capo ad introdurre nuovi ordini. Perché lo introduttore ha per nimici tutti quelli che delli ordini vecchi fanno bene, et ha tepidi defensori tutti quelli che delli ordini nuovi farebbono bene. La quale tepidezza nasce, parte per paura delli avversari, che hanno le leggi dal canto loro, parte dalla incredulità delli uomini; li quali non credano in verità le cose nuove, se non ne veggono nata una ferma esperienza

Nel XX secolo, l'economista austriaco Joseph Alois Schumpeter, probabilmente il più famoso teorico dell'innovazione, ipotizzò che il potere di mercato originato dall'innovazione potesse fornire risultati più efficaci rispetto alla pura concorrenza di prezzo e definì l'innovazione come la prima introduzione di un nuovo prodotto, processo o sistema in un contesto socio-economico.

L’innovatività nel settore Healthcare

Al di là della veloce digressione storica, tanto per rimarcare che il concetto di innovazione non è nuovo, concentriamoci sul mercato farmaceutico e sull'innovazione da uno starting point molto critico: ogni azienda farmaceutica è (di solito) profondamente convinta che ciascun suo nuovo prodotto debba veder riconosciuta perlomeno un'innovazione incrementale.

Il punto è come i sistemi sanitari, i policy - e i decision - maker valutano e riconoscono l'innovazione, oltre a quali sono o dovrebbero essere le implicazioni di sistema o gli eventuali vantaggi per un prodotto innovativo.

L’innovatività dei farmaci in Italia

In Italia, il riconoscimento dell'innovatività terapeutica di un medicinale è stato introdotto per la prima volta dall'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) nel 2007 attraverso l'approvazione del cosiddetto algoritmo Montanaro, che riconosceva un diverso grado di innovazione terapeutica (importante, moderata, bassa) combinando diversi punteggi legati all’esistenza di trattamenti e all'effetto terapeutico in modo preciso e razionale.

Nonostante le formalità, questa metodologia non è mai decollata e non ha avuto alcuna applicazione o impatto effettivo sul processo di determinazione del prezzo e rimborso dei farmaci (P&R).

Nel frattempo, altri sistemi sanitari europei hanno implementato e/o riformato i propri processi di P&R, spesso incentrati sulla valutazione del valore aggiunto di un farmaco per una determinata indicazione (si vedano ad esempio la Francia con l'amélioration du service médical rendu [ASMR] e la Germania con il Zusatznutzen [beneficio aggiuntivo]).

Pertanto, la discussione su come migliorare e formalizzare il processo in Italia e il riconoscimento dell'innovatività di un farmaco è iniziata abbastanza presto, a partire dagli anni 2010, fino a quando la Legge di Bilancio 2017 ha imposto all'AIFA di emanare regole chiare.

La Determina AIFA 1535/2017 ha infatti dettagliato i tre criteri con cui alla Commissione Tecnico Scientifica (CTS) può essere chiesto da parte del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio di valutare il grado di innovatività di un farmaco in una specifica indicazione:

1. bisogno terapeutico (basata sul valore e sulla presenza di alternative terapeutiche);

2. valore terapeutico aggiunto;

3. qualità dell'evidenza fornita.

Bisogno terapeutico/valore terapeutico aggiunto e qualità dell'evidenza sono classificati rispettivamente attraverso una scala a cinque livelli (da assente a massimo) e a quattro livelli (da molto basso ad alto). La valutazione della qualità delle evidenze è separata da quella del valore terapeutico aggiunto, a differenza di altri Paesi in cui è incorporata nel giudizio sul valore terapeutico, e segue le regole standard del metodo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation).

Secondo le regole, la CTS può riconoscere uno Status di Innovatività “piena” quando i criteri 1 e 2 hanno almeno un punteggio di importante e la qualità dell'evidenza è alta. Per farmaci indicati per il trattamento di malattie rare la valutazione del GRADE può anche essere bassa, in quanto il decisore è consapevole delle possibili difficoltà a condurre studi clinici qualitativamente elevati per queste condizioni. In questi casi per un periodo di 3 anni vengono riconosciuti tutti i benefici (economici e non), ovvero un fondo dedicato che ne copre la spesa, la non applicazione delle riduzioni di prezzo previste dalla legge (-5%-5%) e un vantaggio di time-to-market grazie all'inserimento immediato nei prontuari regionali.

In caso di ranking inferiore (generalmente di livello moderato), la CTS può assegnare uno Stato di Innovatività potenziale, in cui viene riconosciuto come vantaggio solo l'inserimento immediato nei prontuari regionali.

Tuttavia, la Determina 1535/2017 dell'AIFA menziona che “situazioni intermedie saranno valutate caso per caso”, consentendo così alla CTS di essere meno stringente sui risultati dell'innovatività in caso di incertezza.

Oltre a ciò, nel 2022 la CTS ha introdotto la possibilità di un ranking “non valutabile” associato al criterio del valore terapeutico aggiunto, che è stato applicato a 14 valutazioni quando il valore del farmaco nella specifica indicazione è profondamente incerto e sono necessarie ulteriori evidenze per qualsiasi giudizio in merito all’innovatività.

La valutazione finale dell’innovatività, indipendentemente dal risultato, viene resa pubblica sul sito dell’AIFA dopo la pubblicazione della decisione di P&R sulla Gazzetta Ufficiale.

The Italian Job: regole chiare ma… non rigide

Fino a dicembre 2022, erano disponibili 189 valutazioni dello status innovativo da parte della CTS applicando i criteri del 2017. Di queste, 63 (33%) indicazioni sono state riconosciute come pienamente innovative, 51 (27%) sono state valutate come potenzialmente innovative, 69 (37%) sono state rimborsate senza status innovativo e 6 (3%) non sono state nemmeno rimborsate. 87 (46%) erano riferite a farmaci orfani e 117 (62%) erano riferite ad agenti antineoplastici e immunomodulanti.

Sul campione complessivo, a dicembre 2022, 38 (20%) medicinali/indicazioni non erano più innovativi a causa della scadenza del periodo di validità di 3 anni.

In questi 5 anni di esperienza CTS nell'applicazione dei criteri 2017 per il riconoscimento dell’innovatività, è osservabile un'evoluzione nell'approccio, dimostrata ad esempio dall'introduzione del ranking “non valutabile”.

Analizzando i punteggi dei singoli criteri dopo la valutazione CTS, si riscontra che l'approccio case-by-case è stato applicato a 51 su 63 (81%) valutazioni di farmaci con innovatività piena, poiché almeno un punteggio era inferiore a quanto stabilito dalla Determina 2017.

In un poster presentato all’ISPOR Europe 2019 (Casilli et al., 2019), nonostante l'esperienza all’epoca limitata dell'AIFA e il numero ristretto di valutazioni sullo status di innovatività disponibili, si giunse alla stessa conclusione: non esiste una corrispondenza stringente tra i criteri AIFA (come riportati dalla Determina AIFA) ed il riconoscimento dello status di innovatività piena. Infatti, molti casi sono ritenuti situazioni limite e sono stati valutati caso per caso, lasciando una certa apertura alla soggettività che dà al processo decisionale sull'innovatività un margine di flessibilità.

Il suggerimento per il mercato italiano che si può dare alle aziende che si scontrano con una richiesta di innovatività è ovviamente quello di continuare a credere nei propri prodotti in termini di innovatività, ma anche di essere realistici e di evitare l'errore dell'overselling, poiché questo potrebbe avere un impatto negativo nella successiva fase di negoziazione del prezzo con il Comitato Prezzi e Rimborso (CPR).

Da tenere sempre a mente è inoltre che le valutazioni sull'innovatività da parte della CTS vengono pubblicate indipendentemente dall’esito positivo o negativo.